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芜湖市市区城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法
2011-10-24   阅读次数:1513

第一条 为贯彻国家和省深化医疗保险制度改革部署和要求,进一步提高参保居民的医疗保障水平,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用市区城镇居民基本医疗保险参保居民。
第三条 市区城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金按每人每年20元标准从城镇居民基本医疗保险基金中提取,单独列帐管理。
第四条 参保居民在一个结算年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用,由门诊统筹基金按下列标准支付:
个人按20元标准缴费的其他非从业居民,凡累计金额在50元(不含50元)以上至200元(含200元)以内的医疗费用,门诊统筹基金支付30%。累计金额在50元以下或累计金额200元以上的费用全部由个人支付。
18岁以下非在校居民、全日制在校学生和个人按200元标准缴费的其他非从业居民,凡累计金额在50元(不含50元)以上至400元(含400元)以内的医疗费用,门诊统筹基金支付40%。累计金额在50元以下或累计金额400元以上的费用全部由个人支付。
驻芜高校大学生普通门诊统筹办法按省有关规定执行。
第五条 办理规定门诊慢性病病种的参保居民,已享受门诊慢性病医疗保险统筹待遇的医疗费用,不再享受普通门诊统筹待遇。
第六条 参保居民享受普通门诊统筹待遇,医疗费用应符合规定的药品目录和诊疗项目目录,超出药品目录和诊疗项目目录之外的医疗费用,基金不予支付。普通门诊统筹药品目录和诊疗项目目录另行规定。
第七条 参保居民享受普通门诊统筹待遇,须就近选择一家已取得市区城镇居民基本医疗保险定点医院社区卫生服务机构(条件不具备的,可选择一级医院)作为自己的普通门诊就医定点医院,一年内不得变更。
普通门诊定点医院由市人力资源和社会保障部门会同市卫生部门选定后向社会公布。参保人员普通门诊定点医院原则上由各区人力资源和社会保障部门根据参保人员的参保登记地街道,按就近原则予以划定。参保人员需要变更的,可于参保年度开始后并在首次门诊前,在参保所在区其他普通门诊定点医院中进行选定。选定后,一个结算年度内不得再次变更。
第八条 参保人员在非本人定点医院发生的普通门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。
第九条 参保居民就医时,定点医院免收挂号费和普通门诊诊查费,且不得开具大处方。
第十条 参保居民在定点医院发生的普通门诊费用,均在定点医院直接结算。参保居民凭医保证卡就医,定点医院在认真核实参保居民身份后,将就医信息及时录入医保信息系统,并收取患者个人自付部分的费用。
第十一条 各区城镇居民基本医疗保险经办机构按“总额控制、月度预拔、年终结算”办法与门诊定点医院结算普通门诊统筹医疗费。具体结算办法另行制定。
总额控制:根据定点人数,按每人每年20元标准核定。
月度预拔:按定点人数70%比例,按每人每月1.5元标准按月将普通门诊统筹医疗费划拨至定点医院。剩余部分,作为风险预留金,年终进行统一决算。
年终决算:建立普通门诊医疗费质量考核体系。根据定点医院处方管理及费用录入等基础管理合格率、定点人员就诊率、定点人次人头比、门诊均次费用、投诉率等考核指标,在年底前进行考核,并根据考核结算进行年终总决算。
第十二条 定点医院年终决算后,如上年度医院普通门诊统筹医疗费实际发生额高于定点人员全年普通门诊统筹费总量的,高出部分由医院承担;低于定点人员全年普通门诊统筹费总量的,结余部分的30%补偿给定点医院,其余部分结转下年使用。
第十三条  定点医院要按月将普通门诊统筹患者的医疗费用按月汇总后,报各区城镇居民基本医疗保险经办机构审核。各区城镇居民基本医疗保险经办机构按月抽取一定比例的参保病人处方、医疗费用票据等进行审核。对不符合规定的医疗费用,门诊统筹基金一律不予结算。同时,按违规费用占抽查费用的比例,同比例从月度预拔金中扣减。不够扣减的,从风险预留金中扣减。
第十四条  定点医院要遵循因病施治、合理检查、合理用药的原则,为参保居民提供及时、有效的治疗。凡出现推诿病人、开具大处方、套取医疗保险基金等违规情形的,视情节轻重,扣减结算费用、暂停医疗保险服务资格或直接取消定点资格。
第十五条  参保居民要自觉遵守医疗保险各项政策规定。对参保人不合理的要求,定点医院有权拒绝。
第十六条  市辖三县城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法参照执行。
第十七条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第十八条  本办法自2009年12月1日起执行。

 

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