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关于印发《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施细则(试行)》的通知
2011-10-24   阅读次数:2473
芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施细则(试行)

第一章 总则
 
第一条为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》及国家有关规定,结合本市实际,制定本实施细则。
第二条本市境内城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都应参加基本医疗保险。医疗保险制度改革,本着积极慎重的方针,总体规划,分步实施,逐步推进。
城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工,暂不纳入基本医疗保险实施范围,待条件成熟时逐步纳入。
第三条市社会保障局是市医疗保险行政管理部门,受市政府委托管理全市职工基本医疗保险工作。市社会保障局所属的职工医疗保险管理中心(以下简称医保中心)为本市医疗保险经办机构,负责经办职工基本医疗保险的具体工作。
第四条建立职工基本医疗保险制度的原则是:
(一)基本医疗保险的水平要与本市社会生产力发展水平相适应。
(二)基本医疗保险实行属地管理。
(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
(五)享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应。
(六)建立对医患双方的制约机制。

第二章基本医疗保险基金筹集与管理
 
第五条城镇职工基本医疗保险基金,根据“以收定支、收支平衡”的原则,由医保中心筹集和管理。
第六条职工基本医疗保险费由用人单位和参保职工个人共同缴纳。用人单位以全部职工个人缴费基数之和为基数,按6.5%的比例缴纳;职工个人以本人上年度月平均工资总额为基数,按2%的比例缴纳。
第七条职工上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60%的,按60%计缴;高于全省上年度职工月平均工资300%的,按300%计缴。
第八条已参加基本医疗保险的国有企业中,下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)由企业再就业服务中心以本省上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。
第九条参保单位必须在规定的期限内,填报《社会保险登记表》、《芜湖市城镇职工基本医疗保险在职职工花名册》和《芜湖市城镇职工基本医疗保险退休人员花名册》,并附上年度财务、统计年报,报送医保中心审核,以确定参保人数和缴费基数。《社会保险登记表》同时报送地税部门。
第十条参保单位因住址、名称、银行帐号发生变动以及参保人员增减等,应及时到医保中心和地税部门办理相关变更手续。
第十一条参保职工因调动、退休或终止、解除劳动合同,原所在参保单位必须为其缴清欠缴的基本医疗保险费,否则不予办理人员增减手续。
第十二条基本医疗保险费按月缴纳,享受公务员补助参保单位由财政代为扣缴,其余参保单位由地税部门负责征收。医保中心于每月5日前将核定的参保单位缴费金额书面通知地税部门。参保单位将核定的缴费金额于每月10日前向地税部门申报,并于每月15日前将款项缴入国库。
第十三条参保单位不得拒缴,少缴或拖欠基本医疗保险费。逾期不缴或故意少缴、漏缴的,从逾期之日起,地税部门按日加收2‰滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金,对拒不缴纳的单位,医保中心将根据“权利和义务相对应”的原则,于次月暂停其职工享受基本医疗保险待遇;欠缴期内暂停记载基本医疗保险个人帐户资金,待补齐欠费和滞纳金后,再恢复其职工的待遇享受资格。补记基本医疗保险个人帐户,暂停享受医疗保险待遇期间参保人员所发生的住院医疗费用,按急诊医疗费用的报销规定,由参保单位集中到医保中心报销。
第十四条地税部门应按规定及时,足额收缴基本医疗保险费,不得擅自减免。
第十五条基本医疗保险基金纳入财政专户管理、专款专用、任何单位和个人不得挪作他用。有关部门要严格执行财政部《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》,严格财经纪律,确保基本医疗保险基金的安全、完整和保值、增值。
第十六条基本医疗保险基金支出应执行规定的项目和标准,任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目,提高标准。
第十七条财政部门在国库开设“基本医疗保险基金户”,定期接收征收的基本医疗保险基金;在银行开设“基本医疗保险基金财政专户”。“基本医疗保险基金户”除向“基本医疗保险基金财政专户”划转基金外,只收不支。“基本医疗保险基金财政专户”除对“基本医疗保险基金支出户”办理拨款外,只收不支。医保中心在市国有商业银行开设“基本医疗保险基金支出户”,除接受“基本医疗保险基金财政专户”转入基本医疗保险基金外,只支不收。基本医疗保险基金“财政专户”和“支出户”必须在同一国有商业银行设置。
第十八条医保中心每月5日前根据医疗费用的预算和实际支出情况提出用款计划,报同级财政部门;财政部门审核后,于每月10日前将款项从“基本医疗保险基金财政专户”拨至“基本医疗保险基金支出户”,因特殊情况需要临时追加用款,财政部门应自接到医保中心用款计划之日起5日内审核并拨 入“基本医疗保险基金支出户”。
第十九条医保中心与地税部门要按月核对各参保单位的缴费、欠费情况,并与财政部门按月对帐。
第二十条医保中心按月向同级财政部门报送财务报表,每季度终了10日内对基本医疗保险基金与同级财政部门进核对。
 
第三章基本医疗保险个人帐户管理
 
第二十一条基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户),由医保中心统一管理。医保中心为每个参保人员建立个人帐户,并根据单位缴费进度,按月记帐,统一制发带本人照片的《芜湖市城镇职工基本医疗保险证历》(以下简称《医保证历》)和《芜湖市城镇职工基本医疗保险专用IC卡》(以下简称IC卡),由职工本人保存并凭其就医。
第二十二条个人帐户的构成:
(一)当年在职职工个人缴纳的基本医疗保险费。
(二)当年用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按比例配置的部分,即在职职工以个人缴费工资为基数,30岁以下记入0.4%,31-45岁的记入1%,45岁以上的记入1.3%;退休(职)人员按本人养老金(以人事、社会保障部门审定的金额)为基数记入3.5%。
(三)上年度个人帐户结余本金和利息。
第二十三条个人帐户的支付范围:
(一)门诊医疗费用和定点零售药店的购药费用。
(二)住院时起付标准以下的医疗费用。
(三)统筹基金支付时需个人自付的医疗费用。
第二十四条个人帐户记入比例当年内不做变动,下年度核定时统一调整。在职职工实足年龄的确定,以上年度12月31日的计算值为准。
第二十五条参保职工工作变动时,由所在单位凭有关证件到医保中心办理个人帐户变更或转移手续。职工失业期间,个人帐户结余资金可继续使用。
异地转移的职工,如转入地未实施职工基本医疗保险,其个人帐户资金余额可转入调离人员指定的个人帐户,也可向医保中心申领,其IC卡同时收回注销。
第二十六条参保人员死亡后,单位应持死亡证明及相关材料办理医疗保险关系注销手续。其个人帐户结余资金依法继承。继承人参加职工基本医疗保险的,医保中心应将结余资金转入继承人个人帐户;继承人未参加职工基本医疗保险的,医保中心可将结余的个人帐户资金依法一次性发给继承人。
第二十七条参保人员遗失基本医疗保险有关证件时,应及时到医保中心办理挂失、补办手续。因参保单位或有关人员未及时办理相关手续而引起基本医疗保险基金损失的,所有费用由责任方负担并承担相应责任。
第二十八条参保人员在定点医疗机构或定点零售药店就医、购药,凭本人IC卡与医院或药店直接结算。参保人员个人帐户不足支付时,由本人用现金支付。
第二十九条异地安置的退休(职)人员和常年在外地工作的在职职工,其个人帐户资金由医保中心每年年底一次性核拨给参保单位,由参保单位与其结算。
第三十条超出基本医疗保险报销范围的医疗费用不能在个人帐户中开支,也不能由基本医疗保险统筹基金支付,定点医疗机构、定点零售药店和医保中心应严格把关。

第四章基本医疗保险定点医疗机构管理

第三十一条本细则所称的定点医疗机构,是指经社会保障局审查,并经医保中心确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三十二条定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第三十三条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准,并在市卫生局备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格:
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;
(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;
(四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室;
(五)专科疾病防治院(所、站);
(六)经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第三十四条定点医疗机构应具备以下条件:
(一)符合区域医疗机构设置规划;
(二)符合医疗机构评审标准;
(三)遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策,经物价部门监督检查合格;
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的专(兼)职管理人员和设备。
第三十五条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应按要求填写《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》,向社会保障局提出书面申请,并提供以下材料:(一)执业许可证副本;
(二)大型医疗仪器设备清单;
(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费用、出院者平均每天住院医疗费用等),以及可承担医疗保险服务的能力;
(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;
(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
(六)军队医疗机构在市卫生局备案的证明材料。
第三十六条社会保障局根据各医疗机构的申请及提供的材料,根据医疗保险制度改革的进展需要,安排对医疗机构进行审查。审查合格的,发给定点医疗机构资格证书,向社会公布,供参保人员选择。由医保中心根据参保人员的选择意向,兼顾定点医疗机构的服务能力和方便参保人员就医及合理利用卫生资源的原则,统筹确定定点医疗机构。获得定点医疗机构资格的专科医疗机构和中医医疗机构,可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。定点医疗机构资格实行年审制度,逾期不参加年审,视为放弃定点医疗机构资格。
第三十七条医保中心与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。
第三十八条定点医疗机构必须建立职工医疗保险管理办公室,确定1名院领导负责此项工作,配合医保中心做好医疗服务管理。定点医疗机构必须设立标识清晰的职工医疗保险专用挂号、记帐、结算窗口。
第三十九条参保人员可选择2-3家不同等级定点医疗机构就医。定点医疗机构工作人员,在参保人员就诊时,应严格查验证历,防止冒名顶替,发现就诊人员与《医保证历》身份不符合,拒绝记帐,并及时通知医保中心。
第四十条参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后向医保中心提出更改要求,由医保中心办理变更手续。
第四十一条定点医疗机构工作人员应将参保人员的病情及各种检查、治疗的情况详细记录在病历上,认真填写住院医疗费用清单及各种表册,住院病人的费用清单要有病人或其代理人签字,对参保人员的医疗费用要单独建帐。并准确地将医疗费用记入IC卡。参保人员的诊断、治疗等资料要单独管理,妥善保存。门诊处方和病历至少应保存2年,住院病历至少应保存15年。
第四十二条定点医疗机构要严格执行诊疗规范,合理检查,合理治疗,严格掌握出入院标准。大型设备检查阳性率要符合卫生主管部门规定的标准。
第四十三条参保人员因病需要安装人工器官或进行组织、器官移植,需经副主任医师以上人员提出建议,填写《芜湖市城镇职工基本医疗保险安装人工器官或组织器官移植申请表》,院医保办审核,主管院长签字,参保单位签署意见,医保中心批准后,方可办理。
第四十四条定点医疗机构要严格执行安徽省基本医疗保险药品目录,所用药品应该是临床必须,安全有效,价格合理。对超过安徽省基本医疗保险药品目录,需自费的药品,须先告知病人或其代理人,并在处方和收据上注明“自费”。严禁以药换药,以药换物或以物代药。第四十五条定点医疗机构要严格掌握用药量,一次处方量:急性病门诊用药3-5天量,慢性病7-14天量;特殊疾病,在处方上加以说明,用药量不得超过1个月;已
开药品尚未用完期间,不得重复处方;出院病人带药,比照门诊处理。
第四十六条参保人员在定点医疗机构就诊时,可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。选择到定点药店购药时,定点医疗机构要为其提供外配配方。
第四十七条参保单位的定点职工医院、医务所(室),主要为本单位参保人员提供医疗服务。第四十八条参保人员市内转院治疗,经副主任医师以上人员提出转诊意见,由病人或其代理人签字同意,院医保办批准,通知医保中心备案,不得转往非定点医疗机构。连续住院期间的院内转科病例,只按一次住院计算。
第四十九条定点医疗机构要严格执行省、市物价、财政和卫生部门发布的医疗收费标准。公布主要药品价格及医疗服务项目的收费标准,接受患者的监督。严禁乱收费、分解收费、自定收费标准和扩大收费项目,不得将均值定额结算指标分解到医务人员或患者个人。
第五十条定点医疗机构有义务向医保中心提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单(包括处方、病历、医嘱、结算收据存根等)。
第五十一条定点医疗机构要严格执行首诊负责制,对参保人员不得推诿,不得刁难。落实各项质量管理制度,为病人提供优质服务。
第五十二条参保人员与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时,定点医疗机构应及时处理。对处理不服的。可视不同情况分别提请卫生局和社会保障局处理。
第五十三条医保中心和定点医疗机构任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人员,并报社会保障局备案。

第五章基本医疗保险诊疗项目管理
 
第五十四条基本医疗保险诊疗项目是指纳入城镇职工基本医疗保险支付范围的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
第五十五条纳入基本医疗保险支付范围内的诊疗项目必须是临床诊疗必须、安全有效、费用适宜并经物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
第五十六条基本医疗保险诊疗项目范围,通过排除基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目来确定。基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录外的,按基本医疗保险的规定支付。
第五十七条对新增医疗收费项目中价格昂贵的新技术、新项目,须经社会保障局同意后,方可纳入基本医疗保险支付范围。
第五十八条物价部门在组织制定有关基本医疗保险服务收费标准时,应征求社保、财政、卫生部门的意见。
第五十九条基本医疗保险诊疗项目范围随经济水平的提高和科学技术的发展适时调整。
第六十条基本医疗保险诊疗项目范围
(一)不予支付费用的诊疗项目
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、医疗意外保险费、住院期间的生活用品费等。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
3、各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术的一切费用。如治疗雀斑、黄褐斑、白癫风、重睑术、隆胸、去皱、洁牙等。
4、各种减肥、增高、增胖项目。
5、各种预防、保健性的诊疗项目。
6、各种健康体检。
7、各种医疗咨询、医疗鉴定。
8、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
9、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、药枕等康复性器具。
10、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
11、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
12、各类器官或组织移植的器官源或组织源(肾脏、角膜、皮肤等)。
13、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
14、近视眼矫形术。
15、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗药浴等辅助性诊疗项目。
16、各种不孕(育)症,性功能障碍的诊疗项目。
17、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
18、戒烟、戒毒、打架斗殴、酗酒、自杀自残、交通事故、医疗事故的诊疗费用。
19、未经物价部门制定收费标准的诊疗项目费用以及超过物价部门规定收费标准的费用。
20、未列入区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备的检查
、治疗项目。
21、住院病人自院方开出出院通知后的诊疗费用;挂名住院或不符合住院条件而住院的诊疗费用。
22、基本医疗保险证历遗失期间的诊疗费用。
23、其他不符合基本医疗保险规定的诊疗项目。
(二)支付部分费用诊疗项目
1、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ-刀、X-刀)、心脏及血管照影X线机(含数字减影设备)、核磁共震成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、血液流变分析、动态心电图、电子内窥镜、ICU和CCU病房、医用直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目以及单价在100元以上的医疗仪器与设备的检查、治疗项目。
2、血液透析、腹膜透析。
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗。
4、体外震波碎石、高压氧治疗。
5、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
6、心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
7、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓的移植。
 
第六章基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准
 
第六十一条基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第六十二条基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费用及门(急)诊留观床位费。对已包括住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
第六十三条基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用:
(一)就(转)诊交通费、急救车费;
(二)空调费、电视费、电话费、电炉费、食品保温箱费、电冰箱费、损坏公物赔偿费;
(三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
(四)膳食费;
(五)文娱活动费、书刊报纸费以及其他特需生活服务费用。
第六十四条基本医疗保险住院床位费支付标准,按省物价局、省财政厅、省卫生厅制定的收费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准,由医保中心与定点医疗机构根据实际情况商定。
第六十五条基本医疗门(急)诊留观床位费支付标准,按省物价局、省财政厅、省卫生厅制定的收费标准确定,但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
门诊观察床位必须配备床、被、褥、枕、单(夏天蚊帐、席子),有专职医护人员治疗、护理。按医嘱在门诊急诊室施行静脉输液的,不得收取观察床位费用。
第六十六条定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病 房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或其家属。参保人员可根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房,应首先征得参保人员或家属的同意。
第六十七条参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费支付;高于基本医疗保险住院床位费标准的,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。
 
第七章基本医疗保险参保人员[KG1*2]转外地住院诊疗
第六十八条参保人员因本地定点医疗机构无法诊治,确需转往市外住院检查、治疗的,定点医疗机构应先组织院内会诊,经副主任以上医师提出转外意见,并填写《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》,参保人员或家属签字同意,报院医保办审核登记,分管院长签字,医保中心批准后,方可转外诊治。危重病员可先转诊,但必须在三天内补办手续。
第六十九条转往医院限于合肥、南京、上海三级以上公办医疗机构。参保人员不得转往中外合资、独资医院、职工医院、各类康复医院及社会办的专家门诊、诊所。
第七十条参保人员每次只能转往一家外地医院治疗,转外治疗的最长时间为40天。超过40天,须凭住院医院的证明重新到医保中心办理延期手续。
第七十一条参保人员的转外住院医疗费用,由参保人员或其单位垫付,出院后由参保人员或其代理人持《医保证历》、IC卡、《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》、出院小结、诊断证明书、费用清单及收据,到医保中心审核报销,手续不全不予报销。
第七十二条属于基本医疗保险支付范围内的转外住院医疗费用,个人先自付10%后,再按基本医疗保险的有关规定报销。
 
第八章基本医疗保险家庭病床管理

第七十三条收治对象、符合住院条件,因年老体弱行动不便,晚期癌症、瘫痪、骨折后牵引治疗等患者。
第七十四条申办手续:由符合家庭病床收治条件的参保人员向定点医疗机构申请,定点医疗机构经治医师填写《芜湖市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》,定点医疗机构医保审核登记,报医保中心批准后,患者凭《医保证历》到定点医疗机构办理入院手续。
第七十五条定点医疗机构对批准开设家庭病床的患者,应按住院病人进行管理,并建立住院病历。经治医师每周查房不能少于2次,并将治疗、检查、用药等情况详细记录在病历上。第七十六条参保人员在家庭病床治疗终止时,需办理出院手续,其医疗费用用现金支付。参保人员持《医保证历》、IC卡、费用清单及收据到医保中心,按住院医疗费用的规定报销,报销限额为经治医院的住院均值定额结算标准。
第七十七条在家庭病床诊疗中,医患双方均应严格遵守医院的规章制度和城镇职工基本医疗保险的各项规定。设立病床期间,发生与设床病种无关的医疗费用不予报销。
 
第九章基本医疗保险住院医疗费用结算办法
 
第七十八条参保人员住院时必须携带《医保证历》、IC卡到定点医疗机构办理住院手续。第七十九条参保人员在定点医疗机构住院治疗,属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由医保中心与定点医疗机构,按基本医疗保险的有关规定进行结算;属于个人自付的医疗费用,由参保人员用现金支付或用本人个人帐户资金冲抵,定点医疗机构在病人出院时为参保人员开具专用收据。
第八十条医保中心与定点医疗机构在总量控制的前提下,按照“定额结算、按月支付、节余分成、超支分担、质量考核”的办法按年度结算住院医疗费用。
第八十一条在总量控制的前提下,医保中心与定点医疗机构预定住院均值定额结算标准,年终结算时根据医疗保险基金收支状况作相应调整。
第八十二条总量控制标准:
(一)对年度内参保人员住院医疗费用实行总量控制。用于支付定点医疗机构的住院医疗费用总量为当年基本医疗保险统筹基金扣除5%的调剂金(用于负担定点医疗机构的超支部分)、急诊在非定点医疗机构的住院医疗费用、异地安置退休(职)职工以及住外人员的医疗费用、转外就诊住院医疗费用、符合基本医疗保险规定的慢性病门诊医疗费用、家庭病床医疗费用后的剩余部分。结算时,根据预定的定点医疗机构定额控制指标,先拨付90%的费用,留下10%的费用,按照年终审核情况拨付给定点医疗机构。
(二)参保人员住院药品费占住院医疗费用的比例不得超过50%。
第八十三条医保中心按定点医疗机构的不同类别预定住院均值定额结算标准。新确定的定点医疗机构住院均值定额结算标准,在测定前3年平均床日费用和平均住院天数的基础上制定;对原定点医疗机构的住院均值定额结算标准,综合考虑新的医改政策与原有政策的不同以及原有定额的使用情况,重新核定。
第八十四条住院均值定额结算标准,可根据医疗保险基金的收支情况,综合考虑医疗收费标准和医药有关物价调整等因素,适当调整。
第八十五条结算办法:
(一)医保中心与定点医疗机构按住院人次结算住院医疗费用,每月预结算,年终总结算。
1、定点医疗机构须于每月5日前将下列材料报送医保中心:
(1)《芜湖市城镇职工基本医疗保险住院费用结算登记表》
(2)经参保人员或其代理人签名的费用清单
(3)审核医疗费用所需的其它资料
2、医保中心应对上述费用及时审核,对符合规定的住院医疗费用,在每月申报后15日内,依照第八十二条规定先结付90%,剩余的10%留待年终,结合考核情况和医疗保险统筹基金收支状况,相应拨付给定点医疗机构。
(二)定点医疗机构实际发生的住院医疗费用超过住院均值定额结算标准20%以内(含20%)的,暂定为医保中心和定点医疗机构各负担50%;超过20%的部分由定点医疗机构自负。实际发生的住院医疗费用低于住院均值定额结算标准的差额部分,按60%结付给定点医疗机构。
(三)医保中心对符合转院规定的参保人员转院前的住院医疗费用,按住院均值定额结算标准的50%结付给定点医疗机构;对不符合转院规定的医疗费用,不予结付。
(四)医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费用时,应把参保人员住院期间经医院同意的外配处方金额,一并纳入住院均值定额结算标准内结付。
(五)定点医疗机构参保人员住院药品费收入超过住院医疗费收入50%以上的部分在年终结算时扣除。
(六)当年统筹基金需支付给定点医疗机构的住院医疗费用超过控制总量时,实际支付给定点医疗机构的医疗费用,将作相应调整。即以当年用于支付定点医疗机构的住院医疗费用总量,除以各定点医疗机构按规定结算的住院医疗费用总和,得出结算比例。各定点医疗机构按规定结算的全年住院医疗费用乘以结算比例,则为实际结算的医疗费用。
第八十六条属于安徽省基本医疗保险药品目录中乙类目录的药品费,个人必须先自负10%后,再按基本医疗保险有关规定支付。
第八十七条参保人员发生属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(除购买人工器官、体内置放材料外)的医疗费用,参保人员个人自负30%,统筹基金支付70%。购买国产人工器官和体内置放材料的费用,参保人员自负40%,统筹基金支付60%;购买中外合资生产的人工器官和体内置放材料费用,参保人员个人自负45%,统筹基金支付55%;购买进口人工器官和体内置放材料的费用,参保人员个人自负50%,统筹基金支付50%。
第八十八条参保人员急诊在非定点医疗机构住院的医疗费用,由本人用现金支付。病人出院后,由本人或其代理人持《医保证历》、IC卡、出院小结及收据到医保中心审核报销,材料不全不予报销。参保人员符合规定的住院医疗费用,超过市内同等级定点医疗机构住院均值定额结算标准的,按市内同等级定点医疗机构的住院均值定额结算标准核报;低于市内同等级定点医疗机构住院均值定额结算标准的,按审核后金额报销。
第八十九条参保人员因恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、类风湿疾病、慢性胰腺炎、结核病、肠粘连、脑血管意外恢复期、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、心律失常、冠心病、帕金森氏病、高血压病、糖尿病、慢性前列腺炎、前列腺增生症、精神病、麻风病发生的门诊医疗费用,本人个人帐户金额用完后,按年度超过1500元以上的部分,由统筹基金和个人按住院医疗费用的支付比例支付。参保单位年终携带上述人员的门诊病历、处方、检查报告单、IC卡及门诊收据到医保中心审核报销,不符合基本医疗保险规定的和与门诊记录不符的费用不予报销。
第九十条长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要在外工作1年以上的参保人员的住院医疗费用,由参保人员用现金支付。医保中心按本市同类参保人员人均住院医疗费用核拨给参保单位,由参保人员或其代理人持就诊病历、出院小结和收据到本人所在单位审核报销。
 
•                                 基本医疗保险定点零售药店管理
•                                 
第九十一条本细则所称的定点零售药店,是指经社会保障局审查,并经医保中心确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方,在定点零售药店购药的行为。
第九十二条定点零售药店审查和确定的原则是:
(一)保证基本医疗保险用药的品种和质量;
(二)引入竞争机制,合理控制药品服务成本;
(三)方便参保人员就医后购药和便于管理。
第九十三条定点零售药店应具备以下条件:
(一)持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》,经药品监督管理部门年检合格;
(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;
(三)严格执行国家、省规定的药品价格政策,经物价部门审核,符合有关药品价格管理规定;(四)具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力;
(五)能保证营业时间内至少有1名药师在岗,营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格;
(六)严格执行城镇职工基本保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和具备微机结算条件。
第九十四条符合第九十三条规定的并愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店,应填写统一格式的定点零售药店申请书,提供以下材料:
(一)《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本及复印件;
(二)企业法人代表、从事职工基本医疗保险管理和服务的人员名单;
(三)药师以上药学技术人员的职称证明材料;营业人员在地级以上药品监督管理部门培训合格的证明材料;
(四)经营药品的采购单位、药品品种清单、零售价格以及上一年度业务收支情况;
(五)药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。
第九十五条社会保障局根据零售药店的申请及提供的各项材料,根据医疗保险制度改革进展情况,安排对零售药店的定点资格进行审查。经审查获得定点资格的零售药店,由医保中心在其范围内确定定点,并使用统一标志,供参保选择购药。
第九十六条医保中心和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算及药费审核与控制等内容的协议,明确双方责任、权利和义务。协议有效期为1年,任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和参保人,并报社会保障局备案。
第九十七条定点零售药店应严格执行职工医疗保险的各项政策、规定和办法,健全管理制度,规范经营行为。严格执行国家、省规定的药品零售价格和药品价格政策。所售药品应明码标价,保证质量,确保用药安全,并接受社保、物价等部门的监督检查。
第九十八条定点零售药店应配备专(兼)职管理人员、与医保中心共同做好各项管理工作,对外配处方单独管理,建立参保人员购药台帐。
第九十九条定点零售药店对医疗保险用药要实行专人销售,严格执行安徽省基本医疗保险药品目录,向参保人员出售药品必须凭定点医疗机构执业医师开具、签名和定点医疗机构盖章的外配处方,并经药师审核、签字后方可发药。坚持验证售药,对于人证不符或所购药品与处方所载不符,以及配伍禁忌或超剂量的处方应拒绝销售。处方单独保存2年以上以备核查。第一百条参保人员购买安徽省基本医疗保险药品目录以外的药品,定点零售药店应单独开具发票,并在售药发票上加盖“自费药品”印章,严禁伪造处方,以报销药品换自费药品,以药品换物品、造假帐等行为。
第一百零一条定点零售药店于每月5日前向医保中心报送与费用审核相关的材料和清单。医保中心按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议,按时结算费用。对定点零售药店违反规定的费用,医保中心不予支付。

第十一章国家公务员医疗补助

第一百零二条国家公务员医疗补助的原则是:补助水平要与本市生产力发展水平和财政负担能力相适应,医疗补助办法要与基本医疗保险制度相衔接,补助经费要合理使用,厉行节约。
第一百零三条国家公务员医疗补助范围:国家行政机关工作人员和退休人员;经人事部或安徽省人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员;经中共中央组织部或中共安徽省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员;审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。上述人员包括由市人事部门核定,财政供给的工勤人员。
第一百零四条国家公务员医疗补助的经费按现行财政管理体制,由同经财政列入当年财政预算。医疗补助经费按享受医疗补助待遇全部职工上年度工资总额的3%筹集,由市财政部门按月拨付给医保中心。
第一百零五条国家公务员医疗补助经费用于支付下列费用:
(一)补充个人帐户。医保中心按在职职工上年度工资总额和退休人员上年度退休费用的1%为其计入个人帐户。
(二)超过封顶线以上医疗费用补助。医保中心从公务员医疗补助经费中按医疗救助金的筹资标准每人每月6元,直接划拨到医疗救助金帐户,用于支付符合基本医疗保险支付范围规定的统筹基金最高支付限额以上至10万元的医疗费用。
(三)在基本医疗保险支付范围内,个人自付超过一定数额之后的部分医疗费用。
(四)中央和省政府规定的享受医疗照顾的人员在就诊住院时按规定补助的医疗费用,具体办法另行制定。
第一百零六条符合医疗补助支付范围内属于个人自付的医疗费用,由本人将病历,检查、化验报告单,出院小结和经治医院的收据,交单位统一汇总,医保中心按年度核报。材料不全,不予报销。
第一百零七条公务员医疗补助经费纳入财政专户管理,专款专用,并按基本医疗保险的有关规定计息,所得利息并入基金。
第一百零八条医保中心应将公务员医疗补助经费与基本医疗保险基金分开核算,单独建帐,并建立健全经费使用的预决算制度和内部审计制度,做好经费的管理和支付工作,接受同级财政、审计和社会保障部门的监督检查。
 
第十二章城镇职工医疗救助

第一百零九条参加基本医疗保险的单位及其人员,必须缴纳医疗救助金。医疗救助金按在职职工和退休(职)人员每人每月6元的标准,由用人单位和个人各按每人每月3元的标准缴纳,有条件的用人单位也可为职工缴纳全部的医疗救助金。
第一百一十条享受国家公务员医疗补助的单位缴纳的医疗救助金,从公务员医疗补助资金中列支。企业缴纳的医疗救助金。从福利费中列支,福利费不足列支的部分,由财政部门核准后列入成本;其他用人单位缴纳的医疗救助金,从自有资金中支出。个人缴纳的医疗救助金由用人单位按月从职工工资或养老金中代扣代缴。
第一百一十一条医疗救助金与基本医疗保险费同时缴纳,享受公务员补助参保单位由医保中心从医疗补助费用中按标准划拨。其他参保单位缴纳的医疗救助金由地税部门负责征收。医保中心单独列帐管理。单独核算。
第一百一十二条参保人患病住院,年度内医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至10万元部分,符合基本医疗保险规定的医疗费用,由医疗救助金按下列比例支付:
(一)参保人员在市内定点医疗机构治疗的,由医疗救助金支付85%,个人承担15%;
(二)因病确需转外地治疗的,由医疗救助金支付80%,个人承担20%。
(三)异地安置、长期异地居住人员在当地发生的医疗费用由医疗救助金支付80%,个人承担20%。
第一百一十三条参保人员在定点医疗机构住院时,必须支付应由个人自付的医疗费用。属于医疗救助金支付的医疗费用,由定点医疗机构记帐,每月底到医保中心结算。医保中心按本细则第九章的有关规定与定点医疗机构结算医疗救助费用。
第一百一十四条医疗救助金额度,根据基金收支平衡情况,进行适当调整。

第十三章罚则
 
第一百一十五条用人单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险费,拒绝财务检查,或拒不缴纳基本医疗保险费的,由社会保障局按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。
第一百一十六条用人单位或个人违反基本医疗保险基金管理规定,虚报、冒领基本医疗保险基金,造成经济损失的,由社会保障局追回经济损失;情节严重的,由其上级主管部门按国家规定予以处罚。
第一百一十七条社会保障局要会同卫生、物价、医药等部门,加强对定点医疗机构和定点零售药店服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店,社会保障局可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生、医药等行政部门给予批评,或取消定点资格。
第一百一十八条单位、个人占用、挪用基本医疗保险基金的,由其主管部门责令其改正,追回占用、挪用资金,并对主要负责人和直接责任人给予行政处分;情节严重构成犯罪的,提请司法机构依法追究其刑事责任。
 
第十四章附则
 
第一百一十九条本办法由市社会保障局负责解释。
第一百二十条本办法自发布之日起施行。市政府1998年2月21日发布《芜湖市职工社会医疗保险基金筹集与管理暂行办法》、《芜湖市职工社会医疗保险医疗费用结算暂行办法》、《芜湖市职工社会医疗保险医疗管理暂行办法》、《芜湖市职工社会医疗保险医药费用支付范围和不予支付范围暂行办法》、《芜湖市职工社会医疗保险特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》、《芜湖市职工社会医疗保险家庭病床管理暂行办法》、《芜湖市职工社会医疗保险定点药品销售单位管理暂行办法》(市府〔1998〕7号)同时废止。
 

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